par Cindra Feuer

À la fin de février, le Président George W. Bush a promis $15 milliards d’aide échelonnée sur les cinq prochaines années pour traiter 2 millions de personnes vivant avec le Sida, prévenir 7 millions de nouvelles infections, et soigner 10 millions de personnes. Baptisé ‘Plan Présidentiel d’assistance d’urgence au Sida’ (PEPFAR : President’s Emergency Plan for AIDS Relief), ce plan propose d’exporter une version modifiée des stratégies de prévention de l’Ouganda à 14 autres pays “cibles†? touchés par la pandémie. L’Ouganda base sa campagne sur l’approche “ABCâ€? : pratique de l’abstinence, bonne fidélité, et utilise des condoms. Mais le PEPFAR met l’accent sur l’abstinence et la fidélité, ne préconisant des condoms que seulement pour ceux qui s’engagent dans des comportements à haut risque. Le PEPFAR ignore donc le groupe le plus vulnérable au VIH aujourd’hui — les jeunes femmes mariées.

“Les couples, particulièrement les femmes mariées, jouent un rôle important et sont un facteur méconnu dans l’institution d’une nouvelle infection,†? a dit David Serwadda, directeur de l’Institut de santé publique de l’université de Makerere à Kampala, Ouganda. “Les femmes ne pensent pas qu’elles sont à risque. Elle ne se voit pas en danger puisqu’elle a un seul partenaire sexuel et qu’elle est fidèle. Toutefois, quand vous analysez nos données, elle contribue beaucoup aux chiffres du VIH†?.

Le Mariage comme Facteur de Risque

Bien que luxuriant, l’Ouganda équatorial demeure un pays extrêmement pauvre, avec un revenu annuel per capita de $259. Il a gagné le statut de nation favorite dans la communauté mondiale du Sida pour avoir diminué son taux de VIH de 30% au début des années 90 — le plus élevé au monde à l’époque — au 6.2% actuel. Les succès de la prévention et la promesse économique supposée ont aidé l’Ouganda à amasser des financements internationaux, attirant des chercheurs du VIH et des organisations non gouvernementales. Des dizaines de millions pour le financement du PEPFAR commencent maintenant à couler en Ouganda.

“L’Ouganda était clairement le pays le plus cité par le président quand il a présenté le programme [PEPFAR],†? a dit Jimmy Kolker, ambassadeur des USA en Ouganda et gestionnaire de l’argent du PEPFAR pour ce pays. Toutefois, très peu de cet argent va à des programmes d’envergure significative pour protéger les femmes, en particulier celles qui sont mariées — le groupe à risque le plus élevé — de la violence domestique.

Alors que Bush fait la promotion de l’Ouganda comme modèle de prévention, le VIH affecte de façon disproportionnée les femmes de ce pays. Parmi le million d’ougandais que l’on a estimé atteint du VIH, 56% sont des femmes. On s’attend à ce que cette disparité augmente en raison de l’inégalité des sexes et, en particulier, à cause du taux particulièrement élevé de violence domestique contre les femmes en Ouganda.

L’Organisation Mondiale de la Santé estime qu’une Ougandaise sur trois est victime d’abus, un des taux d’incidence les plus élevés au monde. Le projet de Rakai, un centre de recherche ougandais de renom, a examiné 5.109 femmes, et 90% d’entre elles ont considéré que battre une épouse était justifiable dans certaines circonstances. Human Rights Watch (HRW) a condamné le gouvernement ougandais pour avoir échoué à criminaliser ou poursuivre [les responsables de] la violence domestique contre des femmes. Son rapport de 2003, intitulé “Juste mourir tranquillement,†? affirme que : “Le gouvernement ougandais a ignoré le rôle de la violence, et, en particulier, des relations sexuelles non désirées dans le mariage, exposant des femmes à l’infection par le VIH†?.

Le mandat de PEPFAR reconnaît que la violence domestique est un problème. “La crainte de la coercition et de la violence sexuelle exclut souvent l’option de l’abstinence ou les détient [les femmes] otages de l’infidélité de leurs maris,†? déclare-t-il. Cependant, le PEPFAR n’accorde pas la priorité à la violence domestique.

Selon Kolker, la première question soulevée par les ambassadeurs africains lors d’une réunion de PEPFAR concernait les abus conjugaux. Ils ont affirmé que la violence domestique était un facteur clé dans la propagation du Sida que le PEPFAR néglige. “Il n’y a aucune section spécifique à la violence contre les femmes dans le budget du PEPFAR. Nous voyons cela comme une faille dans la législation,†? a indiqué Kolker. “Je pense que c’est regrettable†?.

La Réponse de l’Ouganda : Plus que Juste les ABC’s

Le Président ougandais Yoweri Museveni, qui a pris le pouvoir dans un coup en 1986, est félicité pour l’attention rapide accordée au Sida. Certains croient que la nation était prête à la réconciliation après 20 ans de guerre civile et ils ont volontairement suivi les prescriptions du président pour lutter contre le VIH.

Néanmoins, l’administration de Museveni a lancé de multiples approches pour combattre le Sida : campagnes publiques massives de conscientisation, dépistage volontaire et assistance psychologique, recherche, trait des maladies sexuellement transmissibles, soin à domicile, nettoyage de l’approvisionnement de sang, et distribution de condoms.

Hormis les actions de Museveni, d’autres circonstances ont contribué à la diminution des taux de VIH en Ouganda. La fin de la guerre a aidé à stabiliser le pays, et le VIH a commencé à reprendre son cours normal ; le nombre des décès a surpassé celui des nouvelles infections par la suite. “L’observation de l’ABC s’est accrue, non pas spécifiquement en raison de l’intervention, mais parce qu’ils ont vu la menace à travers les décès des amis et parents,†? a dit Kolker.

Justin Parkhurst de l’Ecole d’Hygiène et de Médecine Tropicale de Londres interroge la chute impressionnante de la prévalence du VIH en Ouganda.

Il concède que l’Ouganda a ralenti la propagation du Sida, mais clame que les données épidémiologiques initiales ont été mal interprétées. Il doute que l’Ouganda ait jamais eu des taux d’infection aussi élevés que 30%.

Quant au PEPFAR qui met l’emphase sur l’abstinence et la fidélité en se basant sur le succès de l’Ouganda, les nombres cités viennent de quelques évaluations nationales qui, bien qu’importantes, ne saisissent pas le problème dans sa totalité. “D’autres études plus spécifiques ont montré des groupes avec un nombre accru de partenaires mais une fréquence d’utilisation plus élevée du condom. Les Ougandais ont augmenté le A et le B, mais certains Ougandais ont également utilisés les condoms,†? a déclaré Parkhurst.

Le PEPFAR limite la promotion du condom aux populations à haut risque, le détournant du grand public — comme les couples mariés. “Une proportion élevée d’infections se transmettent entre deux personnes mariées ou ensembles de puis longtemps : pour elles, A et B ne sont pas des options,†? a dit Parkhurst. “Très souvent les hommes ont des partenaires extérieurs, contractent le virus, et le transmettent à leurs épouses. Ces femmes ne peuvent pas s’abstenir et elles sont déjà fidèles. Les condoms sont la seule protection à l’heure actuelle pour de telles femmes†?.

À la consternation des défenseurs de santé publique, qui favorisent les stratégies complètes de prévention, le PEPFAR exige qu’un tiers de tout l’argent de la prévention finance les interventions d’abstinence jusqu’au mariage. Les femmes mariées qui se sont abstenues du sexe jusqu’au mariage et qui restent fidèles (97% selon l’enquête 2000–2001 sur la démographie et la santé en Ouganda) sont mises involontairement en danger si elles ne peuvent pas utiliser des condoms. Ce qui complique le problème, c’est la polygynie — une pratique légale permettant à un homme d’avoir plus d’une épouse. 32% des femmes ougandaises sont dans des relations polyganes.

ONUSIDA, en association avec l’Organisation d’appui au Sida, convaincue que la plupart des femmes mariées examinées ont compris les modes de la transmission du VIH mais ne pourraient pas contrôler les comportements risqués de leurs maris. Les données [recueillies] dans tout le pays indiquent que généralement, les condoms ne sont pas utilisés dans le mariage.

Quelques maris battent les épouses qui demandent des condoms parce qu’ils suspectent l’infidélité. “Mon mari a eu beaucoup de co-épouses. Elles sont toutes mortes,†? a dit Rabina qui est VIH-Positive. “Je me rendais compte qu’à n’importe quel moment je pourrais devenir infectée, alors j’ai parfois refusé [le sexe] mais il a employé la force†?. Le sexe est considéré un devoir conjugal, ainsi les épouses sont à plus gros risque pour VIH que leurs homologues célibataires qui peuvent choisir de s’abstenir.

Inégaux Selon la Loi

La constitution moderne de l’Ouganda a pour objectif de réparer les injustices entre les hommes et les femmes.

Toutefois elle n’atteint pas son but dans plusieurs secteurs, particulièrement en ce qui a trait aux coutumes du mariage, de la violence domestique, et de la propriété.

Le prix de jeune mariée, une dot que la famille du mari donne à la famille de la femme, permet à un homme d’acheter une femme comme une propriété et de la traiter en tant que telle. Ses droits reproducteurs sont transférés à la famille de son mari. Puisque le viol marital n’existe pas selon la loi, une femme n’a aucun recours légal pour se protéger contre le sexe forcé. Avec ce précédent, “le fait châtier une femme n’est pas anormal ; il est perçu comme moyen de contrôler ce que l’on a acheté,†? a dit Margaret Oguli, du Secrétariat du Mouvement de l’Ouganda à la Conférence internationale sur le prix de jeune mariée à Kampala en février dernier. En outre, hormis des raisons économiques, les épouses subissent une pression intense pour rester dans leurs relations parce que le mariage et les enfants mesurent l’approbation sociale. Les femmes ougandaises ont sept enfants en moyenne, le quatrième taux de fertilité le plus élevé au monde.

En outre, beaucoup de lois usuelles s’appliquent là où les lois constitutionnelles tombent en désuétude. Par exemple, la traditionnelle pratique de “saisie de propriété†? et de la transmission d’épouse aggrave la situation sociale déjà affaiblie d’une veuve. Une femme ougandaise éprouve de la difficulté à hériter de la terre de son mari, parce que la propriété et les biens matrimoniaux restent généralement avec sa famille.

Beaucoup de veuves sont forcées de se marier et d’entretenir des rapports sexuels non protégés avec un parent du mari décédé.

Puisque les femmes ont accès limité à l’éducation, à l’emploi, à la propriété, ou aux droits de garde, l’alternative au mariage semble souvent terrible : pauvreté, phénomène des sans-abri, et plus de risques sexuels.

Confrontées à ces choix, la crainte du VIH ne justifie pas assez l’option de refuser le sexe ou de quitter la maison.

Mais la version ‘Bush’ de la campagne de l’ABC n’identifie pas le mariage comme facteur de risque pour le VIH. Selon les défenseurs du condom, dans une nation où la moyenne d’âge de mariage pour des femmes est de 17.8 ans, les efforts de PEPFAR sont futiles sans une campagne concertée pour l’usage de condom visant les couples. Au lieu de cela, le PEPFAR limite les campagnes de préservatif aux personnes à “haut risque,†? comme les travailleurs du sexe et les camionneurs. “L’utilisation des condoms sera également favorisée pour les couples discordants sexuellement actifs.

En faisant ceci, tout effort sera déployé afin de faire passer un message ABC conforme de sorte que la population générale reçoive un message clair que le meilleur moyen de prévention du VIH/Sida est d’éviter tous les risques à la fois,†? affirme le mandat de PEPFAR.

Mais les couples discordants ne sont pas aisément identifiés, puisque 95% d’Ougandais ne connaissent pas leur statut sérologique VIH. La politique du PEPFAR confine donc la promotion du condom à une fraction des couples qui en ont besoin. “Chacun est à haut risque et chacun devrait avoir accès à toute l’information et à tous les moyens disponibles de protection,†? a commenté Jodi Jacobson du Centre pour la santé et l’égalité des sexes basé aux Etats-Unis. “En outre, cette focalisation sur les groupes “à haut risque†? menace de miner des efforts globaux pour réduire la stigmatisation et la discrimination†?.

Avant le PEPFAR, la plus grande partie du financement pour le Sida venant du gouvernement des USA était transmise aux pays en voie de développement à travers l’agence américaine pour le développement international (USAID), une agence du Département d’Etat. L’USAID avait fortement commandité les organismes qui distribuaient des condoms. “Sous le PEPFAR cela doit s’arrêter,†? selon le conseiller senior de l’USAID en Ouganda, Sereen Thaddeus. “Ils pensent que nous avons suffisamment fait la promotion massive des condoms et que nous devons donner plus d’équilibre au A et au B†?. Toutefois, quand des organismes commandités ont été invités à confirmer ceci, ils ont refusé de commenter. Le PEPFAR a détourné l’ordre du jour de l’USAID, menaçant de défaire des années d’efforts de base à la réduction des risques. En même temps, le poids du financement du PEPFAR et de l’USAID rend les organismes locaux peu disposés à parler librement contre eux.

“La stratégie [A et B] ignore complètement le contexte social plus large, comme la pauvreté et le manque d’accès à la propriété, à l’éducation et à la formation, en plus des autres barrières comme les frais de scolarité qui laissent femmes dépendantes des hommes pour la survie et sont les principaux facteurs dans leur risque accru de contracter l’infection,†? a dit Jacobson.

Au mieux, le PEPFAR prend seulement des mesures indirectes pour confronter les problèmes sociaux importants, telle la violence domestique. Une campagne ambitieuse de dépistage volontaire et d’assistance psychologique insiste sur le fait que des couples se fassent tester ensemble. Le PEPFAR préconise également la rectification de l’inégalité des sexes à travers des codes légaux criminel et civil. Cependant, certains croient que ceci ne fournit pas assez de support aux besoins de base des femmes, y compris la nourriture et l’abri. L’organisation américaine “Physicians for Human Rights†? [Médecins pour les Droits de l’Homme], encourage les USA et autres agences multilatérales à fournir les ressources nécessaires.

Elaboration d’un Remède

Un mouvement systématique pour aborder la vulnérabilité des femmes ougandaises au VIH inclut la réforme des lois et le changement des attitudes envers les femmes. Selon le HRW [Human Rights Watch], pour se conformer aux lois internationales sur les droits de l’homme, l’Ouganda devrait renforcer son système de justice pénale en normalisant et en mettant en application des lois sur la violence domestiques et en poursuivant les coupables. HRW préconise également le vote de la Loi sur les Relations Matrimoniales. Longtemps annoncé par les mouvements de femmes ougandaises, cette législation aborde les questions de polygynie, de prix de jeune mariée, de succession d’épouse, de saisie de propriété, de divorce, et d’âge de consentement. La proposition de loi controversée est en attente depuis des années ; même Museveni s’y oppose. La modification la loi agraire pour inclure la co-propriété matrimoniale de la terre soulagerait aussi la situation.

Puisque beaucoup de femmes sont soulagées de leurs maisons après avoir été testées positives pour le VIH, elles peuvent éviter de connaître leur statut sérologique. Comme l’Ouganda intensifie le dépistage du VIH, il devrait également créer des abris pour VIH à la maison à leurs épouses, qui ne se pensent pas à risque pour le VIH. Les données du Ministère thaïlandais de la santé publique indiquent que 40% de nouvelles infections se contractent selon une transmission conjugale de l’homme à la femme, et 80% des femmes testées positives pour le VIH dans les cliniques prénatales rapportent être monogame.

Pourtant des droits de propriété inégaux, des lois sur le divorce insatisfaisantes ou inexistantes, et des lois de succession qui favorisent les hommes forcent souvent les femmes à se marier. Ces pratiques doivent changer, selon Csete, qui préconise la modification de toutes lois qui renforcent la dépendance économique des femmes vis-à-vis de leurs partenaires. “Il n’y a probablement aucun pays où il n’y a pas un double standard pour les hommes et les femmes,†? a-t-elle dit.

Ce double standard atteint des extrêmes quand il permet le commerce ou l’enlèvement des filles dans des bordels. Sadik avertit que le trafic du sexe est une industrie beaucoup plus étendue en Asie du Sud-est que le trafic de drogue et doit être exposé. Les propriétaires de bordel parcourent le Cambodge rural et la région de Mékong à la recherche de jeunes filles attirantes. Les filles sont leurrées par la promesse du travail, parfois avec la permission de la famille, selon Sadik. Ils vendent immédiatement les filles dans des bordels et les asservissent comme travailleuses du sexe, quoique la prostitution est illégale dans tous les pays de la région du Mékong. “Il y a encore cette culture où de jeunes filles sont traitées comme marchandise et produit. Les enchères peuvent monter jusqu’à $1.000. C’est un sujet difficile mais les pays en asiatiques doivent l’affronter,†? a dit Sadik.

En dépit “de la politiques 100% de condom†? pour les travailleurs du sexe en Thaïlande et au Cambodge, les femmes dans les bordels sont souvent découragées d’utiliser des condoms. Les hommes payent beaucoup moins pour le sexe avec un condom, et si un propriétaire de bordel découvre qu’une travailleuse utilise des préservatifs il la révoquera immédiatement, affirme Sadik. Une enquête sur les travailleurs du sexe en Thaïlande a rapporté que seulement de 25% d’entre eux utilisent le condom.

“Un grand nombre de ces filles finit par attraper le VIH. C’est horrible,†? a-t-elle ajouté. Les bordels thaïlandais font le dépistage mensuel pour les femmes, et test un positif les renvoie à la rue. Beaucoup restent dans les rues pour continuer le travail sexuel.

La politique thaïlandaise du préservatif a le crédit du contrôle de l’épidémie, mais elle doit confronter une conséquence fortuite. La ferme association entre les condoms et les travailleurs du sexe a porté les gens à croire que le commerce sexuel était la seule manière de contracter le VIH, a dit Seko, dissuadant encore les hommes d’utiliser des condoms avec leurs épouses.

D’autres avec elle doutent que la coalition puisse atteindre à temps les leaders des pays asiatiques, bien qu’il soit trop tôt pour prédire les résultats. “La triste réalité est que les choses ne se font que quand la mort est si évidente qu’elle a frappé les familles des personnes au pouvoir,†? a dit Csete.