Certains cancers sont plus fréquemment observés chez les patients infectés par le VIH que dans la population générale. L’immunodépression n’est manifestement pas le seul facteur en cause. Jean-Philippe Spano plaide pour un dépistage précoce et un suivi oncologique étroit des patients porteurs de ce virus.

ON SAIT depuis l’amorce de la pandémie de sida que l’infection par le VIH induit l’apparition de certains cancers au premier rang desquels se trouvent le sarcome de Kaposi, les lymphomes non hodgkiniens et les cancers invasifs du col utérin. Ces néoplasies entrent du reste depuis 1993 dans la définition du stade sida proprement dit.

Plus récemment, on a observé au sein de populations de personnes vivant avec le VIH une augmentation sensible du risque de développer, par rapport à d’autres populations non infectées, comparables pour l’âge, un certain nombre de néoplasies, telles que la maladie de Hodgkin, le cancer bronchique, certains cancers de la tête et du cou, les tumeurs du testicule (tumeurs germinales séminomateuses et non séminomateuses), les cancers cutanés et le mélanome, auxquelles il faut ajouter les lésions prénéoplasiques du col utérin et du canal anal  [1].

Ces cancers, de découverte souvent tardive, se présentent volontiers sous des formes d’emblée plus agressives, associées à des facteurs de mauvais pronostic et à une évolution plus péjorative qu’au sein de populations témoins. Ainsi, par exemple, la maladie de Hodgkin - dont le risque relatif d’apparition au cours de l’infection par le VIH est environ huit fois et demie à neuf fois supérieur à celui de la population générale - apparaît le plus souvent à un stade plus avancé au moment du diagnostic, avec une fréquence plus élevée de sous-types histologiques (de type 3) de mauvais pronostic et, dans 75 % des cas, des formes avancées (stades III et IV), avec localisations médullaires ou viscérales, mais beaucoup moins de localisations ganglionnaires.

De même, le cancer bronchique, deux ou trois fois plus fréquent que dans la population générale, est dépisté plus tardivement chez les porteurs du VIH : 70 % des diagnostics sont posés au stade IV. Là aussi, la maladie est grevée d’un pronostic plus sombre que dans les populations comparables non infectées. De ce fait, la prise en charge thérapeutique est plus fréquemment de nature purement palliative.

Les cancers des voies aérodigestives supérieures, mais également les lésions prénéoplasiques épithéliales (col utérin, canal anal) sont aussi plus fréquentes au cours de la phase sida que dans la population générale. Cette incidence accrue a été mise en relation (de façon non exclusive) avec la coïnfection VIH-HPV. Ici encore, ces lésions sont souvent plus agressives et se caractérisent par des récidives plus précoces, nécessitant une vigilance et un suivi beaucoup plus étroit.

Adapter la chimiothérapie

Quelle que soit la néoplasie considérée, la chimiothérapie et/ou la radiothérapie doivent tenir compte du statut immunitaire du patient et donc du nombre de lymphocytes CD4 et de la charge virale. Dès que le premier tombe au-dessous de 200 et que la seconde est augmentée, il est impossible de respecter la dose intensité optimale (liée, pour mémoire, à la dose administrée et à l’intervalle de temps entre deux cures) que l’on aurait pu proposer à un patient non infecté. Ces limites sont, bien sûr, imposées par la médiocre tolérance de ces malades à la chimiothérapie et à la survenue plus fréquente de complications hématologiques, telles que des aplasies médullaires plus sévères, plus prolongées, des leuconeutropénies et des thrombopénies, l’anémie étant, quant à elle, plus facilement combattue par l’érythropoïétine. L’infection par le VIH est, on le sait, un terrain propice à ce type de complications liées à la fois à l’infection virale elle-même, à l’immunodépression qu’elle induit et au traitement antirétroviral. L’oncologue doit en effet tenir compte des nombreuses interactions de type pharmacocinétique entre les antiprotéases, les éventuels traitements antimycosiques et les diverses molécules de chimiothérapie anticancéreuse qui, bien souvent, partagent les mêmes voies d’élimination (l’isoenzyme CYP3, notamment). Ces interactions limitent le métabolisme de la chimiothérapie, qui voit donc sa toxicité augmenter. Elles sont aujourd’hui mieux connues et peuvent dans certains cas être anticipées ou évitées en privilégiant les produits dont les voies d’élimination sont différentes.

A ces compétitions pharmacocinétiques s’ajoutent des interactions de type pharmacodynamique. Pour des raisons encore mal élucidées, on observe, en effet, plus souvent chez les porteurs du VIH une forme de résistance à la chimiothérapie appelée Multiple Drug Resistance qui est liée à la présence dans la membrane cellulaire d’une glycoprotéine (GP120), laquelle agit comme une pompe qui tend à faire sortir la molécule anticancéreuse hors de la cellule.

Les recommandations thérapeutiques pour les patients dont le nombre absolu de CD4 est > 200/mm3 associé à une charge virale indétectable sont actuellment les mêmes que celles appliquées chez les sujets non infectés par le VIH. Le traitement antirétroviral doit toutefois être poursuivi pendant la chimiothérapie anticancéreuse. Il est en effet nécessaire de préserver le contrôle de la réplication virale durant la prise en charge de la tumeur, quitte à adapter le traitement cytotoxique en raison des interactions pharmacologiques mentionnées plus haut.

Plus de cancers malgré les trithérapies

L’observation de l’incidence accrue des cancers dont il vient d’être question chez les porteurs du VIH par rapport à une population de même âge non infectée fait encore l’objet de multiples interrogations. L’explication le plus couramment admise repose sur l’augmentation de la durée de vie des patients infectés par le VIH dont la charge virale reste indétectable durant des années grâce aux traitements antirétroviraux hautement actifs (ou Haart pour Highly Active Antiretroviral Therapy) et qui, par conséquent, ne meurent plus de complications directement liées au sida (infections opportunistes, notamment). L’immunodépression et la coïnfection par d’autres virus oncogènes (HPV, EBV) peuvent, bien sûr, être ici évoquées.

Pourtant, comme le démontrent Costagliola et coll.  [2], l’incidence globale des cancers liés au VIH a continué à s’élever dans la période qui a suivi la généralisation des trithérapies, c’est-à-dire après 1996. Cela montre que l’apparition de ces derniers n’est pas uniquement liée au degré d’immunodépression. Plus curieusement, on observe une augmentation chez l’homme de l’incidence de la maladie de Hodgkin après 1996. Un effet propre des traitements antirétroviraux hautement actifs sur certaines lignées cellulaires conduisant à une augmentation de l’incidence de la maladie de Hodgkin ne peut donc pas être totalement exclu.

Quelles que soient les raisons de ces observations, il faut donc insister sur la nécessité d’une vigilance accrue vis-à-vis de ces cancers caractérisés par leur agressivité, la présence de facteurs de mauvais pronostic et la fréquence de leur récidive. Leur dépistage systématique doit donc être nettement renforcé par rapport à celui que l’on propose à la population non infectée par le VIH.

Dr JEAN ANTHELME

D’après un entretien avec le Dr J.-Ph. Spano, service d’oncologie médicale, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.