A l’hôpital Avicenne de Bobigny (Seine-Saint-Denis), une réflexion interdisciplinaire est menée en partenariat avec la direction de l’établissement pour la prise en charge des migrants. Pour le Pr Olivier Bouchaud, responsable de ce groupe de réflexion, il est nécessaire de sensibiliser les soignants aux différences culturelles. Cette démarche d’ouverture permet d’établir une bonne relation de confiance avec chaque patient.

LA SANTÉ des migrants fait généralement l’objet d’un chapitre dans les manuels d’hygiène publique et de médecine tropicale. Trois types d’affection y sont distingués. La « pathologie d’importation » correspond aux maladies parasitaires, mais aussi héréditaires de l’émigré. La « pathologie d’acquisition » reflète, quant à elle, les conditions environnementales nouvelles auxquelles l’immigré se trouve confronté et qui favorisent le développement de maladies infectieuses et cardio-vasculaires. Enfin, la « pathologie d’adaptation » est censée traduire les difficultés rencontrées dans la confrontation avec la société, comme les troubles psychiques.

« S’il présente l’évidence de la simplicité, un tel modèle, qui a forgé le raisonnement de générations de professionnels de la santé, n’en est pas moins problématique, constate Didier Fassin, anthropologue et médecin, directeur d’études à l’école des hautes études en sciences sociales (Ehess). Il isole un secteur de la médecine qui justifierait une pratique spécifique, tant somaticienne que psychiatrique. Il constitue le corps du migrant en vecteur et récepteur passif de maladies. »

Une expérience pilote

A l’hôpital Avicenne (Assistance publique-Hôpitaux de Paris), implanté à Bobigny (93) dans un bassin de population très diversifiée, la question de la prise en charge des migrants a abouti à une réflexion interdisciplinaire, en partenariat avec la direction de l’hôpital. Dans le cadre d’un programme européen (hôpital accueillant pour les migrants), Avicenne mène une expérience pilote en France pour sensibiliser le personnel soignant à la prise en charge des migrants. « Ethiquement, ce serait une faute de faire une prise en charge réservée aux migrants, explique le Pr Olivier Bouchaud, responsable du groupe de réflexion sur la prise en charge des migrants. Une maladie reste la même pour tout le monde et nécessite le même traitement. » Pour le Pr Bouchaud, qui travaille dans le service des maladies infectieuses et tropicales de l’hôpital, où environ 75 % des patients sont des migrants, la différence réside dans la prise en charge globale du malade : « Les particularités culturelles de chacun doivent être prises en compte. Cette dimension est nécessaire pour que l’alliance entre le médecin et le patient fonctionne. » Il s’agit d’une forme de contrat tacite entre le soignant et le soigné, dont dépendra le suivi régulier du traitement. « Cette prise en charge spécifique nécessite de s’ouvrir à la tolérance et à l’altérité. Les patients n’ont pas tous la même perception de la maladie », constate le Pr Bouchaud. Face à un Européen qui comprend sa maladie cliniquement (j’ai une jambe cassée, quelles en sont les conséquences ?), le patient d’origine africaine s’attachera plutôt à l’aspect symbolique (pourquoi cela m’est-il arrivé ? Pourquoi à ce moment de ma vie ?). « Certains patients arrivent à faire le pont entre les deux cultures, souligne le Pr Bouchaud. Toutefois, lorsque le soignant fait comprendre au patient qu’il a intégré sa dimension, la relation de confiance s’installe beaucoup plus facilement. Et cela vaut pour tous les patients, migrant ou non. Cette démarche volontariste est suscitée par un intérêt intellectuel évident, mais c’est aussi une traduction de la conscience professionnelle : notre déontologie nous pousse à faire au mieux notre travail. » Ainsi, on ne s’opposera pas au patient qui désire avoir recours à un sorcier. « Chacun peut avoir une place dans la prise en charge globale du patient, estime le Pr Bouchaud. Mais je préfère que le patient m’informe qu’il y a un autre intervenant auprès de lui. » De même, lorsqu’un patient de confession musulmane refuse les soins effectués par une aide-soignante, on choisira le dialogue, en prenant en compte sa dimension culturelle. « Dans ce cas, il y a deux solutions : soit un soignant homme est disponible, soit on fait comprendre au patient que ces soins sont nécessaires pour la guérison, même s’ils sont faits par une femme. Dans la majorité des cas, le patient accepte, indique le Pr Bouchaud. Notre rôle est certes de soigner, mais cela ne nous empêche pas d’aller vers l’autre, de lui donner de petits signaux. »

On ne dérogera pas non plus au principe de confidentialité avec le patient qui ne parle pas français. Lors de l’annonce du diagnostic, le Pr Bouchaud préfère la solution de l’interprète professionnel (même s’il s’agit d’une conversation téléphonique) plutôt que de succomber à la facilité de passer par un proche du malade qui parle français. « Avec le sida, notamment, il peut y avoir un vrai problème de stigmatisation du patient. C’est à nous d’être vigilants et de veiller à ce que l’information reste personnelle », précise le médecin.

Sensibiliser les soignants

Une journée de formation est organisée chaque année à l’hôpital afin de sensibiliser les soignants sur les différences culturelles. « Nous avons abordé divers sujets, comme le problème du vieillissement des migrants en France ou encore la symbolique du sang dans les cultures africaines, indique le Pr Bouchaud. Ainsi, une infirmière, qui sera confrontée à un patient qui refuse les prises de sang parce qu’il considère que le sang est le support de la force vitale, saura mieux s’adapter. Elle pourra faire comprendre au patient que le but recherché n’est pas de l’affaiblir, mais de trouver quelle est sa maladie. »

Peut-on dire enfin que les migrants (terme générique qui recouvre de nombreuses réalités) sont plus touchés par certaines maladies ? Les données épidémiologiques ne permettent pas de donner une réponse satisfaisante. Certaines maladies sont toutefois plus fréquentes, comme l’hypertension artérielle chez les sujets âgés, la tuberculose. « Il y a beaucoup de diabète évolué chez les migrants. Mais quelle en est la raison : leur statut de migrant ou leurs conditions de vie qui font que certaines personnes retardent la consultation d’un médecin ? Je pense que ce serait une très grosse erreur de considérer qu’il y a des maladies de migrants. L’homme est fondamentalement universel, conclut le Pr Bouchaud. Les différences résident dans la manière de verbaliser et d’exprimer les souffrances. » Et il est nécessaire de les comprendre pour mieux soigner.

STÉPHANIE HASENDAHL

Conseils aux voyageurs

L’hôpital Avicenne propose, depuis l’année dernière, une consultation de conseil aux voyageurs de vaccinations internationales et de médecine tropicale. Dirigée par le Pr Bouchaud, cette structure consulte au cas par cas suivant la nature du voyage qui sera effectué (tourisme, affaires, vacances au pays d’origine) et le lieu de destination. L’équipe assure les vaccinations qu’elle juge nécessaires, prescrit la prévention du paludisme avec, si besoin, un traitement curatif de réserve, et fournit des conseils sur les maladies parasitaires. Les migrants vivant en France et retournant dans leur pays d’origine reçoivent notamment des informations sur les risques liés à l’eau, l’alimentation, le climat, les piqûres d’insectes, en particulier pour les enfants. Adapter son ordonnance en fonction du patient est essentiel, comme le confirme le Pr Bouchaud : « Il y a un paradoxe choquant. Certains médecins prescrivent des vaccins pour des maladies très rares au détriment de la prophylaxie contre le paludisme, qui est pourtant une menace beaucoup plus présente pour le voyageur qui retourne dans son village. Parce que la méningite fait peur, le patient préférera acheter le vaccin et économisera sur le traitement contre le paludisme. »

L’équipe de la consultation travaille aussi sur les maladies au retour des voyageurs, lorsque le patient présente les symptômes d’une maladie infectieuse. Au vu des résultats, celui-ci sera acheminé vers le service des maladies infectieuses et tropicales.