La couverture maladie universelle et les permanences d’accès aux soins dans les hôpitaux permettent aux plus démunis de revenir peu à peu dans le circuit de droit commun. Une avancée incontestable à la veille de la journée du refus de la misère le 17 octobre.

Dans une petite salle au fond d’un couloir, les quatre assistantes sociales de la permanence d’accès aux soins de l’hôpital de Poitiers s’agitent. Une femme demande conseil pour remplir un dossier CMU, qu’elle juge trop compliqué. Le service d’admission de l’hôpital signale un étudiant chinois, dépourvu de couverture sociale, qui doit être hospitalisé. Puis arrive Alexandre, débarqué à l’hôpital pour un accident de voiture, sans sécurité sociale. Après avoir examiné ses fiches de paie et constaté qu’il pouvait bénéficier de la complémentaire gratuite de la CMU, Isabelle Naud, accompagnante sociale, lance la procédure d’ouverture des droits.

Créé à la fin de 1997, ce service fait partie du dispositif des permanences d’accès aux soins de santé (Pass), destinée aux plus démunis, prévu par la loi sur les exclusions (juillet 1998). « Nous recevons les patients immédiatement et sans rendez-vous, envoyés par les urgences, le bureau des entrées, des assistants sociaux extérieurs ou venus d’eux-mêmes », explique Ghislaine Beneteau, assistante sociale, responsable de la Pass. Le personnel prend en charge les patients, examine leurs droits à une couverture, les accompagne en consultation, prévoit la délivrance de médicaments gratuits si nécessaire. « Nous voulons casser l’image institutionnelle et rébarbative de l’hôpital », ajoute Ghislaine Beneteau.

À Poitiers, où l’hôpital est excentré, la permanence est couplée avec une antenne en ville. Au relais Georges-Charbonnier, où Médecins du monde assure des permanences le matin, chaque après-midi un médecin vacataire (généraliste ou hospitalier) et une assistante sociale reçoivent les patients. « Certaines personnes ne font pas la démarche d’aller dans un hôpital. Ici, il s’agit d’une structure plus souple où la prise en charge reste institutionnelle, ce qui est essentiel », explique le Dr Christian Sodeval, un des médecins vacataires.

Peu de médecins volontaires

Mais Poitiers est un cas exemplaire, et toutes les Pass ne fonctionnent pas ainsi. Lors de son bilan de la loi sur les exclusions le 13 septembre, Martine Aubry a reconnu que seulement 300 permanences ont été mises en place sur les 450 prévues par la loi de 1998. « Les tutelles concernées (ARH, Ddass) ne font pas toutes preuve de bonne volonté pour les constituer », relève le Dr Jacques Lebas, auteur d’un rapport sur les Pass. Le Nord, par exemple, a pris du retard au début. « Mais ce n’est pas seulement une question de quantité, continue le Dr Lebas. Certaines Pass sont plus opérationnelles, car elles sont animées par tout un réseau de personnes motivées. De plus, elles ne fonctionnent souvent que s’il existe préalablement une consultation sans rendez-vous, sur laquelle se greffe un dispositif social. » Les associations de lutte contre l’exclusion regrettent aussi les horaires d’ouverture souvent restreints, et la méconnaissance de ces structures, y compris au sein des hôpitaux. Même à Poitiers, le relais, qui n’est en place que depuis neuf mois, ne fonctionne qu’à moitié. Faute de médecins volontaires (250 francs la vacation d’une demi-journée), la présence médicale n’est pas assurée tous les après-midi. « Et les médecins ne viennent pas assez régulièrement. Or les patients doivent pouvoir se réapproprier une relation avec un interlocuteur unique », souligne Ghislaine Beneteau. Pour l’instant, les patients viennent plutôt le matin, à la consultation de Médecins du monde. Malgré tout, l’ONG a noté un fléchissement de l’affluence, comme à Toulouse, à Nantes ou à Valenciennes. À Saintes, le centre de soins a même été fermé.

Cette baisse de fréquentation est également due à l’entrée en vigueur de la CMU, qui pousse les patients à revenir vers les médecins de ville. « Beaucoup de praticiens n’acceptaient pas l’aide médicale gratuite, à cause de la paperasserie ou des retards de paiement. Maintenant, les patients présentent leur carte vitale, comme tout le monde. C’était une demande très forte de leur part », note le Dr Thierry Labergère, généraliste à Groslay (Val-d’Oise). Pour le Dr Bernard Moriau, généraliste à Nandy (Seine-et-Marne), l’attitude des malades a évolué. « Avant, en cas de douleur, ils attendaient une semaine et consultaient pour une bronchite. Nous n’avions alors tendance à ne régler que le strict nécessaire et à reporter les mammographies, les prises de sang, la prévention. Aujourd’hui, je vois les patients après deux jours pour une rhinopharyngite. » « Ici en Seine-et-Marne, la situation s’est considérablement améliorée, continue-t-il. Le département ne comptait que 40 000 bénéficiaires de l’AMG contre 120 000 pour la CMU. »

Mais si les démarches sont nettement facilitées, l’accès effectif aux soins est loin d’être assuré. « En majeure partie, les personnes précarisées continuent d’attendre l’urgence pour consulter, souligne le Dr Labergère. Il y a donc tout un travail d’accompagnement à accomplir, pour les aider à s’intégrer, à faire suivre leurs enfants, notamment pour les vaccinations, à prendre un rendez-vous. Parfois, il faut devancer leur demande, aller chez eux. » La loi a fait un grand pas cette année, mais l’essentiel reste à réaliser sur le terrain.

Sous l’égide d’ATD-Quart Monde

Comme chaque année, ATD-Quart Monde organise le 17 octobre la journée mondiale du refus de la misère, placée pour cette 14e édition sous le signe de la paix. Conférences, expositions, concerts auront lieu partout en France et dans le monde. Exemple à Paris au Trocadéro : les enfants seront invités à construire le « village idéal ». Rens. : 01 47 70 00 81 ou www.oct17.org

Les associations dénoncent les effets de seuil

La CMU constitue une avancée sociale incontestable, selon les associations. Mais quelques points noirs subsistent. « Il est inacceptable que le plafond (3 500 F) se trouve en dessous du niveau de pauvreté (3 800 F). Il n’est pas normal non plus que les personnes qui bénéficient de l’allocation adulte handicapé ou du minimum vieillesse en soient exclues parce que leur aide se situe juste au-dessus du seuil », martèle le Dr Claude Moncorgé, président de Médecins du monde. « Tout seuil est brutal, continue-t-il. Pour l’adoucir, nous souhaitons une aide à la mutualisation dégressive, jusqu’au niveau du Smic par exemple. » Certains anciens bénéficiaires de l’aide médicale gratuite (AMG) risquent aussi de perdre leurs droits le 31 octobre, lors du renouvellement. En effet, une dizaine de départements disposaient d’une AMG dont le barème était supérieur à celui de la CMU, comme les Hauts-de-Seine où elle atteignait 4 003 francs. Mais les départements se mobilisent : le conseil général des Hauts-de-Seine a conclu des accords avec une mutuelle et assure le même panier de soins que la CMU aux anciens bénéficiaires de l’AMG pendant un an. Autre inquiétude : d’après la Cnamts, le 31 juillet, 4,1 millions de personnes bénéficiaient de la CMU complémentaire. Un chiffre encore éloigné des 6 millions estimés au départ par le ministère. « Les manquants sont des personnes en très grande précarité ou au contraire des salariés à petits revenus », explique Bruno Grouesse (Uniopss). Des personnes qui lient CMU à grande exclusion et qui ne se sentent pas concernées. La Cnamts va lancer une campagne d’information à leur destination. « La pression sur la CMU ne doit pas retomber, malgré l’embellie économique, conclut le Dr Moncorgé. Et le départ de Martine Aubry n’augure pas de fortes réformes dans ce domaine. »

PAR CAROLINE PÉNEAU