Devenu un cas d’école, l’exemple algérien illustre parfaitement la faillite d’un État rentier et de son système clientéliste. Voilà en effet une économie qui a été bâtie sur l’exploitation de la rente pétrolière et qui se retrouve complètement sinistrée avec la chute des prix du baril. En l’absence de rééchelonnement de sa dette, l’Algérie aurait connu des difficultés économiques majeures. Dans un contexte marqué par la déliquescence de l’État et la paralysie de l’économie, le système national de santé se dégrade très sensiblement, faisant la part belle à une médecine à plusieurs vitesses, en cette période de "guerre civile".

A l’occasion de la Journée mondiale de la santé (1) qui permet à chaque pays de faire un bilan de son état de santé , la presse s’est fait l’écho d’une Algérie en pleine déconfiture sanitaire. En effet, « la dégradation connue des conditions socio-économiques des populations est particulièrement exprimée par les indicateurs de la santé publique. La hausse des prix des médicaments, l’inadéquation des prix des remboursements par la Caisse nationale des assurances sociales (CAS) quand remboursement il y a ont contraint plus d’un malade à se passer de traitement », écrit un journaliste de Liberté, en avril 1998.

De plus, poursuit-il, la recrudescence ou le retour de maladies de la pauvreté comme la tuberculose, la poliomyélite, le paludisme ou les maladies sexuellement transmissibles (MST) « sont l’effet direct de la détérioration du système de santé national qui en est encore au stade de la recherche d’une politique ».

Et de dénoncer l’incohérence d’un système où d’un côté on inaugure des unités d’interventions chirurgicales sophistiquées et de l’autre on voit des malades chroniques recourir aux petites annonces pour obtenir le produit vital. Quant aux disparités entre les régions, elles existent elles aussi, tant en termes de structures que de praticiens.

Aujourd’hui, la volonté du gouvernement de réformer le système national de santé, passe par la création de "régions sanitaires". Une manière de prendre en compte les spécificités régionales, de favoriser une plus grande couverture du territoire et d’offrir une meilleure possibilité de redéploiement des personnels.

Mais aussi d’endiguer le flot des transferts de malades à l’étranger, qui officiellement semble se réduire. En 1994, il y avait 5 000 malades qui se faisaient soigner à l’étranger, tandis qu’il n’y en a plus que 700 aujourd’hui, expliquait Yahia Guidoum, ministre de la Santé, dans un entretien accordé au quotidien Liberté, à l’occasion de l’ouverture des Assises nationales de la santé en mai dernier.

De nouvelles pathologies liées au conflit

La restructuration hospitalière semble donc vitale pour un pays qui veut maintenir la gratuité des soins, mais qui ne doit pas le faire à n’importe quel prix. Et beaucoup espèrent que la réforme intervenue au début de l’année instaurant de nouveaux statuts qui régissent les établissements de santé permettra de regrouper le technique et les équipements et d’obtenir une meilleure gestion du matériel.

Comment obtenir par ailleurs que les hôpitaux offrent des prestations de qualité lorsque l’on connaît l’ampleur des dysfonctionnements ? Il faut en effet savoir que 40 % du budget des établissements publics de soins sont à la charge de la Caisse nationale des assurances sociales et que 85 à 90 % de ce budget sont destinés à financer les salaires des personnels.

L’hôpital doit donc être au centre des restructurations à engager pour éviter qu’il ne se délite. Car les chiffres le montrent, la fréquentation des hôpitaux baisse au fil des ans. Une enquête menée en 1995 montre que seules 11,8 % des consultations se déroulaient dans les quelque 185 secteurs sanitaires du pays (entités administratives composées de polycliniques, de centres de santé, et d’hôpitaux non universitaires), ce qui revient à une visite d’un Algérien sur neuf.

Toujours selon les chiffres de l’Office national de la statistique (ONS), les Algériens s’orientent majoritairement vers le secteur privé pour recevoir des soins (53,2 %), une proportion qui est encore plus élevée en milieu urbain (56 % contre 50,2 % en milieu rural). L’hôpital arrive ensuite, avec la prise en charge de seulement 19,2 % des malades, devant les cliniques privées (8,1 %).

« Les hôpitaux publics, gangrenés par une gestion rentière et une corruption généralisée, ont perdu de leur qualité », explique le journaliste Djillali Hadjdaj (2). Faute de moyens, de plus en plus d’Algériens renoncent à se soigner et la situation des malades chroniques est devenue dramatique. On s’adresse de plus en plus aux services des urgences où les soins sont le moins cher.

Par ailleurs, les médicaments, même les plus essentiels, sont hors de portée des petites bourses, ce qui n’a pas empêché l’émergence d’une mafia qui a accaparé l’ancien monopole d’État à l’importation.

« Parallèlement à l’appauvrissement du secteur public de la santé s’est développé un secteur privé dont les pratiques et les tarifs ne sont pas contrôlés par les autorités sanitaires », explique encore Djillali Hadjadj. Le secteur privé, qui attire un nombre sans cesse croissant de praticiens, car plus attractif sur le plan financier, n’est accessible qu’à une minorité d’Algériens.

En Algérie, la situation sanitaire est inquiétante, d’autant que d’autres besoins, d’autres pathologies sont venus s’ajouter depuis le début des années quatre-vingt-dix à la gamme très large des maladies. Le terrorisme impose au système de santé d’intégrer dans ses prestations tous les traumatismes psychologiques subis par les rescapés des attentats et massacres.

Isabelle Moreau

(1) Avril 1998. (2) Le Monde diplomatique septembre 1998.

Les chiffres de la santé en Algérie

Au 31 décembre 1996 les infrastructures du secteur de la santé se composaient de :

• 176 hôpitaux régionaux, avec un total de 31 396 lits ;
• 9 cliniques d’hospitalisation, avec 591 lits ;
• 13 CHU (Centre hospitalier universitaire), avec un total de 15 845 lits ;
• 21 EHS (Établissement hospitalier spécialisé), avec un total de 5 913 lits.

• Algérie : 1 médecin pour 1300 habitants
• France : 1 médecin pour 315 habitants

La protection sociale en Algérie

INVALIDITÉ-RETRAITE

Créé en 1949, le système de retraite a été modifié à deux reprises, en 1983 et 1994. Il est financé par les salariés à hauteur de 4 % (+ 0,5 % pour les préretraites) et par les employeurs à hauteur de 7,5 % de la masse salariale (+ 0,5 % pour les préretraites).

L’âge de la retraite est fixé à 60 ans pour les hommes et à 55 ans pour les femmes. Pour bénéficier d’une retraite, il faut avoir cotisé pendant quinze années.

Une allocation de départ à la retraite existe pour les plus de 65 ans qui ont cotisé cinq années (ou vingt trimestres) et qui ne sont pas éligibles à la retraite. Le montant de la pension est calculé en fonction des rémunérations mensuelles des trois dernières années ou des trois meilleures années d’activité.

La pension d’invalidité est égale à 80 % des salaires moyens de la dernière année, ou au salaire moyen des trois meilleures années si ce mode de calcul est plus favorable.

ASSURANCE-CHÔMAGE

Elle est financée par les salariés (1,5 % du salaire) et par les employeurs (2,5 % de la masse salariale). Pour en bénéficier, il faut avoir cotisé au total trois années (dont les six mois précédant le licenciement).

L’employeur verse une indemnité de licenciement pour tout salarié en poste depuis trois ans, égale à 80 % du montant du salaire des douze mois précédant le licenciement pour une durée de douze mois.

Les femmes de chômeurs perçoivent également une allocation de 500 dinars/mois lorsque le mari au chômage perçoit moins de 7 000 dinars/mois.

ACCIDENTS DU TRAVAIL

Le système est entièrement financé par les employeurs et couvre les salariés, les étudiants, etc. :

• l’allocation temporaire est égale à 100 % du salaire ;
• l’allocation permanente (plus de 10 % d’incapacité) est calculée en fonction des revenus des douze mois précédant l’accident.

SANTÉ-MATERNITÉ

La loi de 1949 crée le système national de santé, qui a ensuite été modifié par une loi de 1984. Le système couvre tous les salariés et leurs ayants droit, les chômeurs, les personnes handicapées, etc. Il est financé par les assurés (1,5 % du salaire) et par les employeurs (12,5 % de la masse salariale). Certaines conditions sont fixées par la loi pour pouvoir être couvert, tant pour la maladie que pour la maternité.

Pour les salariés, le système prévoit une couverture à 80 % des dépenses médicales : médicaments, urgences, hospitalisation, analyses de laboratoires, frais d’optique et d’ophtalmologie, de prothèses dentaires, etc.

Pour la maternité, les soins sont remboursés à 100 % et la prise en charge des frais hospitaliers est limitée à 8 jours.

Pour un certain nombre de pathologies lourdes, la prise en charge des frais médicaux sera de 100 %.

FAMILLE

Le système est financé à 100 % par l’État. Sont concernés les salariés ayant des enfants. Les employés du public et les salariés de certaines coopératives agricoles bénéficient quant à eux d’un régime particulier.

Les prestations familiales sont versées pour tout enfant âgé de moins de 17 ans (18 ans s’il est apprenti, 21 ans s’il est étudiant ou handicapé). Le versement des prestations est soumis à des conditions de ressources.

En 1997, pour tout revenu inférieur à 15 000 dinars par mois, l’allocation était de 600 dinars/mois/enfant (300 dinars à partir du cinquième). Ceux qui perçoivent plus de 15 000 dinars/mois perçoivent une allocation de 300 dinars/mois/enfant.

Il existe également une allocation scolaire pour les moins de 6 ans. Pour les revenus inférieurs à 15 000 dinars/mois, elle s’élève à 800 dinars/mois/enfant (400 à partir du cinquième) et pour ceux supérieurs à 15 000 dinars, l’allocation est de 400 dinars/mois/enfant.

Source : AISS

À titre de comparaison, le salaire minimum algérien est de 6 000 dinars, et 1 franc = 10 dinars

Les medecins en première ligne

Formée dans les plus grands services, réputée dans toute l’Europe, équipée des derniers lasers et autre IRM, la médecine algérienne n’avait rien à envier à quiconque. Brutalement, ce corps professionnel appartenant à l’élite a pourtant été propulsé dans la terreur, au même titre que tout son peuple. Mais depuis le début du conflit, les médecins ont eu l’atroce privilège de se retrouver en première ligne sur le front de l’horreur.

« Il a bien fallu que nous apprenions rapidement, confie le Dr Bachir Ridouh, médecin à Blida. Nous avons par exemple dû inventer une technique pour remettre en état un corps décapité. Rendre un corps intègre à une famille, c’est le moins que nous puissions faire. »

De son côté, Farida ne peut oublier sa première garde en chirurgie. « Un enfant qui venait de sauter sur une bombe nous est arrivé à moitié déchiqueté. J’ai pleuré, je ne savais pas par quel bout le prendre. Je me disais : "Pourvu qu’il s’en aille" »

Face à cette horreur quasi permanente, les médecins algériens n’ont pas attendu une aide extérieure et encore moins l’arrivée de confrères appartenant à des organisations humanitaires.

En 1992, Alger a commencé à se doter d’un Samu comportant quinze ambulances, un centre de régulation et cent trente personnes prêtes à intervenir à tour de rôle. Un Samu psychiatrique a même vu le jour l’an dernier dans la capitale ainsi qu’à Blida, ville située au cur du triangle de la mort.

Faire verbaliser immédiatement aux victimes d’un attentat ce qu’elles ressentent est apparu au corps médical algérien une nécessité absolue pour que les futures générations ne soient pas toutes traumatisées. « Je sèche leurs larmes, je les prends dans mes bras, je les écoute et je leur dis que ce n’est pas la fin du monde », lâche un peu dubitative le Dr Messaouda Chouik, psychiatre.

Victimes de la terreur ambiante

En février, quatre cents professionnels de santé se sont même retrouvés à Blida pour un colloque sur l’enfance blessée afin de réfléchir à la prise en charge psychologique des victimes mais aussi pour faire une pause dans cette médecine d’urgence.

Épuisé, le ressort de la médecine algérienne ne paraît cependant pas cassé. En revanche, le système de santé semble, lui, ne pas suivre. Dans un établissement aussi prestigieux que l’hôpital Mustapha d’Alger, un chirurgien thoracique reconnaît « manquer parfois d’un fil chirurgical très précis ou de prothèses vasculaires. Nous sommes aussi parfois obligés de réutiliser des gants. Cependant, ces pénuries ne mettent pas nos patients en danger de mort, mais il est vrai que nous sommes retournés à une chirurgie plus traditionnelle ».

Même l’État ne peut plus nier que le système de santé a du plomb dans l’aide. Selon des documents officiels, un tiers de l’équipement d’exploration est en panne ; 50 % des services de pédiatrie sont dirigés pas des médecins généralistes En 1996, le Pr Grangaud, directeur de la prévention au ministère de la Santé, écrivait lui-même dans le Journal algérien de médecine (JAM) : « À cause du poids de la dette, les commandes de vaccins ne sont pas honorées dans les temps, des ruptures en médicaments essentiels sont observées et les pièces détachées font défaut. »

Aujourd’hui, cette pénurie du système se lit encore à travers les petites annonces parues dans la presse. Les appels du genre : "SOS, JF asthmatique recherche Bécotide 250 mg" abondent. Cette faillite générale du système, la paupérisation de toute la société algérienne n’épargnent évidemment pas le corps médical.

Le cas du Dr N. par exemple, reflète bien les difficultés auxquelles les professionnels de santé sont confrontés depuis quelques années. Diplômé depuis trois ans, il cherche toujours un poste à l’hôpital. « Quant à m’installer en cabinet, c’est impossible, s’insurge le jeune médecin. L’investissement est trop important. Je pourrais certes trouver un poste dans l’intérieur du pays mais c’est trop dangereux. »

En tant que citoyens, les médecins sont en effet victimes comme les autres de la terreur ambiante. Une jeune généraliste avoue par exemple qu’elle n’a pas le courage d’assurer ses gardes de nuit. « Même si cela est très égoïste, je préfère payer un confrère pour les faire à ma place. » À cause du stress, l’hôpital a lui aussi du mal à fonctionner. Plus personne n’arrive à l’heure. À partir de 16 heures, certaines infirmières habitant dans la banlieue quittent l’hôpital. Plus tard, les routes deviennent trop dangereuses.

Résultat : 5 000 médecins ont fui leur pays en cinq ans. La seule formation de pédopsychiatres, particulièrement importante aujourd’hui, a été décimée. « Nous avions prévu d’envoyer quinze internes en quatre ans à l’étranger pour les former, explique le Pr Farid Kacha, chef de service à la polyclinique de Chéraga. Or, sur les cinq premiers qui sont partis, aucun n’est revenu. »

Beaucoup d’autres résistent avec les moyens du bord, comme Farida, généraliste à Blida. Après avoir vécu un an en France, elle a repris le bateau dans l’autre sens. « Vous savez, un pays, c’est comme un enfant. Quand c’est le vôtre, même si c’est un morveux, vous l’aimez. »

Alger, Cécile Coumau, Impact Médecin Hebdo